取之职工用于职工 为职工撑起“爱心伞” ——市总工会负责人就职工最关心的住院医疗互助保障如何给付等热点问题答本报记者问

为深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，弘扬团结友爱、互助互济的文明新风，构筑多渠道、多层次的社会救助体系，提高在职职工医疗保障水平，缓解在职职工因病致贫、因病致困难题，市总工会于2020年7月1日全面实施中心城区职工医疗互助保障工作。在广大职工的大力支持和各级工会工作者的不懈努力下，参加单位及职工人数呈明显递增趋势，活动深入人心，成效显著。至12月1日，累计有35213名在职职工参加市总工会实施的医疗互助保障工作，成功赔付15人，其中11人医疗费用达到报销标准，合计金额达347020元，并给予4名意外身故者，每人法定受益人5万元的慰问金。

12月7日，本报记者就职工最关心的住院医疗互助保障如何给付等热点问题走访了市总工会有关负责人。以一问一答的形式解答职工所关心的热点问题，让更多在职职工能更清楚地认识到实施职工医疗互助保障工作的重大意义和作用，以及在符合政策规定的条件下如何能顺利申请到医疗互助保障金的救助。

问：什么是在职职工住院医疗互助保障工作？其基本内容有哪些？

答：我市中心城区在职职工参加本活动后即为参保人，在互助保障有效期内参保人可获得两项保障：一是参保人所发生的在驻马店市基本医疗保险规定的报销范围内的医疗费用，在基本医保和大额补充医疗保险报销后的个人自负部分，可按照本活动有关规定领取医疗互助金，用于缓解参保人家庭经济困难；二是参保人意外身故（含猝死），其法定受益人可获得定额津贴。

问：驻马店市中心城区在职职工住院医疗互助保障工作的参保范围和具体要求是什么？

答：驻马店市中心城区（包括市直、经济开发区、高新技术产业开发区、市城乡一体化示范区）行政、事业、企业单位建立工会组织且已参加驻马店市城镇职工基本医疗保险和大额补充医疗保险的在职职工，在本人自愿的前提下，由单位统一组织参加在职职工医疗互助保障,按规定交纳互助保障金。参保人所在单位应提供参加本活动职工的基本信息（姓名、性别、身份证号码等）。

问：驻马店市中心城区在职职工住院医疗互助保障工作的互助保障金给付标准是什么？

答：参加医疗互助保障的职工，按基本医疗保险认定、医保指定医院住院发生的医疗费用，按以下标准给付：

一、保障项目

在互助有效期内，参加人在医保定点医院住院治疗时，产生符合基本医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险和大额补充医疗保险结算支付后，对个人自付的医疗费用（不含起付线和自费费用），采取分段计算的办法给付医疗互助金（医疗互助金四舍五入保留到元）。具体为：

1.1万元以下（含1万元）的部分，按30%给付医疗互助金；

2.1万元（不含1万元）至10万元（含10万元）的部分，按60%给付医疗互助金；

3.10万元（不含10万元）及以上部分，按80%给付医疗互助金；

4.被保险人意外身故（含猝死）保险金5万元。

二、保障限额

一个保障期间内，每名参保人医疗费用保障最高给付限额为12万元，意外身故保障给付限定额为5万元。

每名参保人的医疗费用保障达到其最高给付限额时，在本保险期间内的医疗保障给付责任即告终止；意外身故保障责任发生时，该参保人在本保险期间内的所有保障责任即告终止。

三、保障期计算方法

参加人在参加本期互助活动前已住院，本互助期内出院的；或在本互助期内住院，本互助期满后才出院且没有参加下一期互助活动的，其医疗互助金的计算方法：按互助有效期内的住院天数占住院总天数（出院当天不计入住院总天数）的比例乘以个人自付部分的医疗费用（不含起付线和自费费用）计算给付基数，再按本期互助办法的给付标准计算给付医疗互助金。

参加人在本互助期内住院，本互助期满后才出院且已参加下一期互助活动的，其医疗互助金的计算方法：按两期互助有效期内的住院天数占住院总天数（出院当天不计入住院总天数）的比例乘以个人自付部分的医疗费用（不含起付线和自费费用）分别计算给付基数，再分别按两期互助办法的给付标准计算给付医疗互助金。

在互助有效期内，当基本医疗保险和大额医疗保险对参加单位或参加人的责任终止时，本互助责任即行终止。

互助期满互助责任即告终止。

问：参加住院医疗互助保障的职工，报销时需要提供哪些材料？

答：报销时需要提供以下材料：1.参保人身份证原件和复印件正、反面；2.河南省工会会员卡或银行卡原件和复印件；3.定点医疗机构出具的医疗费用凭证：出院结算发票、费用汇总清单、病历；4.未在市直医保的参保人员需另外提交大病医疗报销结算单。

在这里，温馨提醒广大职工，想申请住院医疗互助保障金的在职职工，必须在参保人出院结算之日起90日内向市总工会互助办提出申请，逾期未提出申请的，视为自动放弃医疗互助保障金的权利。

问：在职职工在报销完基本医疗保险之后，是否可以提出报销职工住院医疗互助保障金的申请？

答：一部分职工认为，基本医疗保险报销后，参保人就可以报销在职职工住院医疗互助保障金了，这是对住院医疗互助保障金报销标准存在一定的误解。职工互助医疗保障，重点在“互助”，大家每人每年交纳的100元互助金，主要是给予患重大疾病、花费了大量医疗费用的职工一定的帮助。因此，职工医疗互助保障是在经过了基本医疗保险和大病保险两重报销后的第三次报销，如果在医疗过程中的花费没有达到大病医疗的报销线，那么职工医疗互助保障的给付程序是无法启动的。换句话说，职工医疗互助保障有点类似于机动车的“交强险”，并不一定发生，但仍然是一项必要而有益的医疗保障，并且互助金的每一分钱都会流入我市职工医疗互助保障的资金池，专款专用，接受专门的审计机构及全社会的监督，最终全部返还给参加职工医疗互助保障且符合给付保准的职工。因此，在职工医疗保障有效期内，参保人在医保定点医院住院治疗时产生的医疗费用，是对在基本医疗保险和大额补充医疗保险结算支付完成后的个人自付部分，采取分段计算的方法报销医疗互助金。

问：在职职工报销一次医疗互助金后，若再次产生医疗费用是否还可以继续报销？

答：在职职工大病治愈后没有达到最高报销额度是可以多次报销的。一个保障期间内，每名参保人医疗费用保障最高报销限额为12万元，意外身故保障报销限定额为5万元。

问：市总工会于2020年7月1日在中心城区实施的职工医疗互助保障工作以来效果如何？参保职工先后得到了哪些医疗救助？

答：市总工会于2020年7月1日实施医疗互助保障工作以来，累计参保在职职工35213人，筹集医疗互助保障金1762250万元。至12月1日，先后成功赔付15人，其中11人医疗费用达到报销标准，合计金额达347020元，并给予4名意外身故者，每人法定受益人5万元的慰问金。

对于身患大病的在职职工来说，长期治疗会导致家庭生活困难，如果在得到基本医疗保险报销后，参保职工还可以报销在职职工住院医疗互助保障金，无疑就是雪中送炭。

举例说明：何先生是驻马店广播电视中心一名在职职工，2020年7月1日经单位工会组织推荐自愿加入市总工会实施的职工医疗互助保障惠民工程，后来因患心脏瓣膜病，先后两次在驻马店市中心医院和中国医学科学院阜外医院住院治疗。治疗结束后，何先生提出申请，经驻马店市职工医疗互助保障领导小组办公室审核，何先生符合职工医疗互助保障金报销条件。根据《驻马店市中心城区在职职工住院医疗互助保障工作实施方案》规定，市职工医疗互助保障领导小组在接到受理申请后，15日内为何先生赔付了医疗互助保障金13073元。

还有，对于平时虽无明显病症但在医疗互助保障期间突然猝死的职工，参保职工的法定受益人可以一次性申请到医疗互助慰问金5万元，多少能给予突然失去至亲的职工家属一定的慰藉，也能在经济上缓解一定的压力。我市首例职工猝死给予赔付的案例非常典型：在驻马店经济开发区大刘学校工作的赵某，于2020年6月29日通过工会交纳了半年50元的保障金。今年7月1日零点我市职工医疗互助保障活动正式启动后，仅仅隔了一天，赵某就突发心梗经抢救无效死亡。赵某去世后，其家属向驻马店市职工医疗互助保障领导小组办公室提出医疗互助保障金申请，经驻马店市医疗互助保障领导小组办公室快速审核，赵某家属在提出申请15个工作日内拿到了职工医疗互助保障猝死赔付的5万元慰问金，成为我市首个案例。

问：市总工会实施中心城区职工医疗互助保障工作以来，共筹集了多少医疗互助保障金？目前申请报销互助保障金情况如何？

答：市总工会实施中心城区职工医疗互助保障工作自启动以来，共筹集医疗互助保障金1762250万元；至12月1日，先后成功赔付合计保障金额达 347020元。对于目前结余的100余万元互助金，我市职工医疗互助保障领导小组办公室医保专家根据国家医保法规政策规定，并结合我市医保局往年采集的职工医疗报销大数据判定，目前医疗互助赔付结果不是最终结果，因为大病补充医疗保险为累计费用报销，报销高峰期主要集中在年底；而且我市职工医疗互助保障工作方案规定,参保人身故或在出院结算之日起90日内都可以向互助办提出申请，也就是说，2020年我市职工互助医疗保障产生的实际费用要到今年12月31日才算截止，再加上90日的申请期，参加医疗互助保障并产生了报销费用的实际赔付金额要到2021年3月31日才能全部核算出来，所以2020年第一期互助保障赔付工作任重而道远。因此，为防范职工医疗互助保障金超支风险，市总工会从工会经费中拨付当期职工缴纳互助保障金总数的20%，作为风险补助资金，为我市的职工医疗互助保障再筑一道防线。

同时，为真正使参保职工交纳的每一分钱都完全用在参保职工身上，虽然中华全国总工会下发的《职工互助保障组织监督管理办法》中第五章二十五条规定，“职工医疗互助保障办公室的日常管理、工作人员工资福利和行政办公支出都可以从职工交纳的医疗互助保障金中支出”，但是市总工会考虑到医疗互助就是为缓解职工因病致贫、因病致困的情况，要真正把职工缴纳的互助金每一分钱都用在为职工提高医疗保障水平上，因此，市职工医疗互助保障办公室的全部工作经费由市总工会每年拨付20万元全额支付，医疗互助保障金的使用全程接受审计部门和全社会的监督，做到透明公开，坚守工会“娘家人”形象，撑起职工医疗互助“爱心伞”，值得每一位职工信赖。

最后，驻马店市职工医疗互助保障领导小组办公室再次提醒广大职工，参保职工出险后，一定要在90日内提出赔付申请，我市职工医疗互助办公室将在接到申请后第一时间为其办理相关手续，坚持15日内审结完毕、给付到账。

市互助办在市民中心3楼178号设立服务窗口，专职为职工办理医疗互助相关工作。互助办服务热线：0396-8110322。

（本报记者）