医院实施成本管理的思考

 闫志芳

我主要从三个方面来报告：第一是DRGs付费模式以及对于医院运营带来的影响，第二是医院成本管理的现状，第三是在医改背景下，医院应该怎么重构医院管理体系。

01 DRGs付费模式以及带来的影响

现今大家熟悉关注DRGs，我想更多是因为这几年的政策导向，这几年在系列医改文件里多次提到DRGs。在2015年5月份国务院下达的《关于城市公立医院综合改革指导意见》里，提到要鼓励推行按疾病诊断相关组来付费方式。在2016年4月份，国务院下发的《2016重点工作任务》里面，又提到在异地就医住院费用要直接结算，这个规定好像与DRGs没有直接的关系，但我们知道各省的医保目录是完全不一样的，在对接的时候存在各种各样的问题，DRGs可以绕过医保目录，用按资源耗费进行付费的方式解决，也暗含着DRGs支付方式的改革。2016年7月份，人社部下发了《积极推动医改、医疗、医保、医药联动改革》的文件里面也提到要积极推动DRG的应用。在2016年10月份国务院下发的《健康中国2030年规划纲要》里面也明确提出要积极探索DRG这样的分组付费方式。今年1月份下发的医改“十三五”规划里面再次提到要鼓励实行疾病诊断相关分组付费方式。这些医改文件是风向标，是我们必须关注和应对的。

DRGs现在对于我国医院来讲还是一个自选动作，有些院长比较关注就推行和实施，有一些地区的主管部门比较关注就做一些尝试。从国际范围来看，从DRGs取得的良好效果来看，我想基于DRGs付费方式的改革一定也会在国内实施。在这种背景下我们关注DRGs，关注DRGs对医院运营的影响是非常必要的。

什么是DRGs？DRGs就是根据疾病诊断相关分组，就是根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度等因素将患者分为若干的诊断相关组。基于DRGs的支付方式就是根据分组情况确定支付的标准。这个方法一方面连接了我们的医疗活动，一方面连接我们的运营管理。DRGs支付方式实施之后，除了对医疗业务活动的规范、精细会起到很好的引导作用，对医院的运营也起到指挥棒的作用。在增加医务人员树立成本理念、避免过度诊疗、大检查、大处方方面，避免医院过度投资，促使医院提高效率等方面都会发挥非常好的作用。

从全球范围来看，DRGs模式在部分国家已经实施了一段时间，并且取得了良好的效果。我今天主要分享这个模式对于医疗行业经济方面的影响。美国是DRGs的发源地，从1983年开始，住院总费用的增长速度从18.5%降大5.7%，住院天数从10.37天降到8.71天。在英国，1986年启动了DRGs，目前可以兼顾住院患者和门诊患者，运行十几年来，它的控费效果也是非常显著的。德国是2000年成立的DRGs研究中心，2003年开始试点，目前做到了医疗费用的支出和GDP的增幅保持同步，平均住院日也由15天降到9天。澳大利亚和希腊都把DRGs作为支付方式来使用，对节省财政资金方面起到了很好的作用。

在国内，北京地区在这个方面做了一些尝试。2011年8月份启动了6家医院，包括北医三院、北大人民、朝阳医院、宣武、友谊、天坛医院进行了DRGs的试点工作，涉及到108个分组，大概占住院病历的36%，住院费用的46%。2010年开始按照北京市三级综合医院同一分组情况来支付费用，每月预付。从这几年的执行情况来看，6家医院按照DRG付费共计38439例，涉及108个DRG组。量不是很大，因为DRGs的实施有各种限制条件。从这个小样本数据来看，它对医疗费用的控制还是很显著的，下降了19%，而且在实施的同时没有发生一起医患纠纷。从实施的效果综合来看，DRGs支付费用模式，很符合政府期望的患者、医保基金还有医院共赢的局面。

从2011年到2015年，费用消耗指数在持续的下降，时间消耗指数也在持续的好转，包括结构和占比也得到了很好的控制。DRGs付费方式实施之后，我想我们必须面对的问题就是医院运营的压力凸显，对三甲医院带来了很大的挑战。从其他国家实施后带来的结果来看，美国实施这种支付方式改革之后倒掉了400多家医院，关闭了2万多急诊病床，成效很好，影响很大，因为病床是非常消耗资源的。对于医院内部，更加关注CMI的提升，每个学科除了关注学术的领先性，团队的影响力，科研和教学的影响力之外，可能要更多的关注同一专业病组的费用水平、管理水平，可能更多的关注临床路径；新技术的开展、大型设备的采买进度会放缓，因为这代表着资源的密集投入。对于ICU这种高资源消耗科室的使用会减少，在接诊上医生会选择病人，不利于我们分组的我们不能亏钱来运营，医院会更多的从病组的层面来关注成本投入。

这些改变都意味着公立医院特别是三甲医院持续20多年的黄金时期即将过去。在过去20多年，随着医保基金大盘的不断扩大，发展非常任性，我们更多关注收入的管理，怎么扩大床位规模，怎么通过扩大投入扩大病源，怎么提高影响力从而把学科做大。今后可能要进入精细管理时代，成本管理作为精细管理重要的手段，会占据重要的地位。由收入管理转到成本管理，这个需要医院做一系列的转变。