分级诊疗与卫生事业改革 对河南145个乡镇卫生院214所村卫生室2938农户的调查

一、河南农村基本医疗现状评估

课题组深入河南省145个乡镇214个村2938个农户，围绕基本医疗现状及农民的满意度等进行了问卷调查和深入访谈。

（一）“软硬”并进，成效显著

一是加强基础设施建设，完成了全省所有行政村标准化村卫生室建设，服务能力明显提高。二是采取多种措施加强乡村医生队伍建设，切实提高了乡村医生服务水平，增强了基层医疗机构吸引力。三是推行大病保险，优化新农合补偿方案，缓解了参合农民疾病负担，大大降低了灾难性卫生支出发生。四是加强规范管理，完善运行机制，探索开展乡村医生签约服务，服务质量评价好。

（二）“瓶颈”仍存，问题不少

一是人员年龄结构和学历结构不合理，存在青年卫生人员少、老年卫生人员多的问题，学历结构相对不合理，大专以上文化的占比低于全国平均水平。二是河南基层医疗机构管辖人数多、服务半径长、服务压力较大，人均拥有医疗资源少，医疗资源配置不均衡。三是政策执行不到位，政策执行与农村居民实际感受脱节。

（三）健全机制，提振服务

首先要优化人才结构，打造优质医疗服务队伍。要搭建平台，调高待遇，优化软环境，多管齐下，提高村医队伍稳定性和医疗水平。其次要加大投入力度，建立公共卫生服务经费长效投入机制，增加防治主体，批准民营医疗机构准入农村慢性病防治领域。最后要整合有效信息，加强信息反馈，突出农民需求，建立基层医疗卫生机构“约谈”的监督机制，确保医疗政策执行到位。

 二、分级诊疗在农村：困境与出路

农民的就医流向如何？对基层医疗机构的评价如何？分级诊疗在乡村医疗机构的实施情况如何？课题组就这些问题进行了专题调查。

（一）分级诊疗在农村推行的基础

一是政策支持，《河南省人民政府办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》为分级诊疗“基层首诊”提供了有力保障。二是农民倾向“按需就医”，接近五成的农户会根据病情需要来选择首诊的机构。三是手续便捷，转诊方便。河南省规定“参合人员门诊就诊的不需要办理转诊手续；参合人员住院就诊的，在县域内不需要办理转诊手续；县外就诊需要县级医疗机构开具转诊证明”。

（二）分级诊疗在农村推行的困境

一是农民对分级诊疗政策认知少， 77.64%的受访农户没听说过国家的分级诊疗政策。二是农民对乡村医疗机构基础设施评价低，对村卫生室、乡镇卫生院医疗设备和医护人员专业水平低不满意的占比高出了县医院的1倍以上。三是农民向下转院比例低，仅7.73%农户有下转行为。四是农民向上转诊成本高，对低收入家庭来说，医疗费用是影响上转的主要因素。

（三）对策与建议

一是加强政策宣传，改变就医观念。各级政府部门应通过多种形式宣传分级诊疗政策，尤其要加强向重点群体的宣传；二是提高基层医疗质量，激发下转动力；三是畅通双向转诊渠道，实现有序转诊；四是完善医疗保障制度，助益低收入和贫困农民群体，使他们“向上”转得起。

三、新农合亟需“新药方”

“新农合”对农村居民疾病经济负担的实际缓解效果如何？课题组围绕该问题进行了问卷调查和深入访谈。

（一）新农合政策的“减负”效应

一是大病保险缓解了住院负担。2014年，河南省在全国率先推行大病保险，农民住院经济负担缓解。有关家庭住院医疗支出占家庭消费支出的比例下降幅度达到45.26%，减少了近43%的住院灾难性卫生支出的发生。

二是统筹慢性病门诊，缓解门诊负担。调查发现，相关家庭慢性病日常门诊费用的实际补偿比例已达到44.33%，补偿前后慢性病日常门诊费用占家庭消费支出的比重下降了44.13%，灾难性卫生支出发生率下降了24.88%。

三是开展即时结报，加强机构监管，方便农民受益。河南已全面实现县、市、省定点医疗机构的即时结报，结报率已达95%以上。同时，加强定点医疗机构监管，建立健全各种机制和制度，确保农民受益。调查发现，2014年全省参合人员为8266.88万人，享受新农合补偿人员共1.97亿人次，年人均受益2.39人次，住院医疗支出的补偿的比例达84.46%。

（二）新农合政策仍需“求新”

一是受益面还有待扩展，实际利用率仍有待提高。二是受益程度还有待提高，相关家庭受补偿后平均平均比重仍达17.82%，仍有4.74%的样本家庭因住院医疗发生灾难性卫生支出。三是低收入家庭比中高收入家庭医疗支出的平均补偿比例低了近6个百分点，受益效果有待改善。

（三）以“新”优化新农合政策

首先要增加新内容，让农民“多受益”。应科学确定筹资水平新标准和统筹层次，优化补偿方案设计，提高大病医疗保险基金运作效率，设立慢性病门诊统筹基金或将慢性病门诊费用纳入大病统筹基金，逐步提高对慢性病患者日常医疗费用的补偿力度。

其次要塑造新机制，让农民“易受益”。要建立 “约谈”机制，对出现不良指标的定点医疗机构进行约谈，明确整改时限。要进一步推广跨省即时结报机制，方便就医和结算补偿，切实减轻农民看病压力。

再次要采取新举措，让农民“广受益”。应加强对新农合补偿方案和分级诊疗政策的宣传力度，建立分级诊疗协议管理制度，促进利用新农合规范有序就医。

最后要形成新监管，让政策“能长效”。建议创新“互联网+稽查”系统，加快支付方式改革，加强监管。

四、农村慢性病：负担、需求与评价

当前农村地区的慢性病患病率有多高？医疗负担有多重？报销比例有多高？服务需求有多大？农村慢性病管理实施得怎样？基于以上问题，我们进行了相关调查研究。

（一）农村慢性病的发展现状与医疗负担

一是慢性病患病率高，患者健康管理服务需求大。32.60%的农户样本家中有慢性病患者， 83.33%的慢性病患者有接受慢性病健康管理服务的需求。

二是慢性病专项资金少，占公共卫生服务项目比重低。仅有17.76%的样本村庄卫生室和26.09%的样本乡镇卫生院获得慢性病专项拨款，仅有2.80%的样本村庄卫生室获得1万元以上的专项拨款，16.77%的样本乡镇卫生院获得15万元以上的专项拨款。88.85%的样本村庄卫生室和67.57%的样本乡镇卫生院2014年慢性病拨款占基本公共卫生服务项目拨款的在25%以下。

三是慢性病医疗负担重，“灾难性医疗支出”发生率高。926位样本农户2014年平均支出为5202.76元， 24.50%的患者家庭因慢性病发生了“灾难性医疗支出”，医疗保险报销后仍有18.40%的患者家庭面临“灾难性医疗支出”。

（二）农村慢性病患者的医疗负担与需求评价

一是农户的慢性病医疗负担与其慢性病健康管理参与意愿之间为负相关关系，慢性病医疗负担愈重，其参与慢性病健康管理的意愿愈低。

二是农民的慢性病医疗负担与其对慢性病健康管理的评价呈负相关关系，农户慢性病医疗负担愈重，对慢性病管理评价愈差。

三是愿意参与慢性病健康管理的农户，对慢性病健康管理表示满意的占比较高，不满意的占比较低。农户慢性病服务需求愈低，对慢性病管理评价愈差。

四是农民的慢性病健康管理参与意愿与其满意度评价相互影响，互为正相关关系。农户慢性病管理评价愈差，健康管理服务需求愈低。

（三）对策与建议

首先加强健康教育，提高民众防护意识。要普及慢性病健康知识，提高农民重视程度；要指导患者掌握针对自身病症的监测、监控方法，制定合理的膳食计划；要注重慢性病防控的长远效应。

其次加大财政投入，提升医疗服务水平。将慢性病费用纳入新农合基金管理范畴，适当降低慢性病患者的补偿起付线；设立慢性病防治专项工作经费，民营医疗机构准入农村慢性病防治领域。

再次完善制度体系。建立可操作性的慢性病防治体系，打造全民覆盖的慢性病跟踪监测网络，以分级诊疗疏解慢性病就医压力，实现“社区接得住、医院舍得放、群众愿意去”。

课题主持人：孟  勇（新乡医学院）

课题参加人：吕晖 袁秀伟 张  朋 张利江 吴焕 聂丽