承办险企大病保险业务首次扭亏

盈利亏损率划定4%范围内

上月中旬启动的广州市大病医保招标采购项目有了新进展。根据广州市政府采购网5日的公告显示，广州市城乡居民大病医疗保险采购项目（CZ2014-0559）由中国人寿保险股份有限公司广东省分公司中标，目前正处于公示阶段。根据公告内容，待公示结束之后，这笔预算3.84亿元、为期三年的城乡居民大病医疗保险项目，由中国人寿承办，保费标准28.6元/人每年，盈利率4%、亏损率4%。

记者了解到，按政府对大病医保的推进计划，覆盖全广州的大病医保将于明年1月1日出台，将统一城乡居民医保，届时城镇居民医疗保险、新农合将合并为城乡居民医保，有470万参保人群可实现城乡居民医保基本医疗待遇给付经办整合工作，待遇给付将无缝对接。专家提醒，参加了职工医保和享受公费医疗的市民不能再次参加居民大病医保，此外，有条件的市民可以在大病医保的基础上额外增加商业重疾险的配置进行补充。

职工医保、公费医疗

无缘大病医保

2013年年报显示，国内大病保险项目承保主力的中国人寿，其大病保险业务首年亏损就曾一度引发市场关注。而2014年半年报数据显示，报告期公司大病保险业务收入38.93亿元，大病保险业务赔付支出为15.57亿元，大病保险业务赔付支出同比增长996.5%，主要原因是大病保险业务规模增长。上半年大病保险业务利润总额500万元，较去年同期的亏损0.75亿元出现好转。

此外，值得注意的是，此次广州城乡居民医保办法适用对象包括（一）本市行政区域内的各类高等学校、中等职业技术学校、技工学校及科研院所等院校（以下简称大中专院校）、中小学校的全日制在校学生；（二）具有本市户籍且未参加职工社会医疗保险的城乡居民，包括未成年人（未满18周岁的非在校学生）、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民。这意味着，尽管大病医保涵盖了城镇居民260万人，农村居民210万人，但是参加了职工医保体系或者享有公费医疗的群体是不能再次参加大病医保项目的。业内人士感慨，“事实上，在政策上国家鼓励更大范围和更高的统筹层次上推进商业保险机构参与新农合经办服务和城乡居民大病保险工作。但是与政策层面的乐观态度形成对比的，是商办大病保险推行两年以来险企仍未摆脱亏损的事实，而最初保本微利的愿景更是难以实现。”

TIPS

1.城乡居民大病保险制度待遇范围是怎么规定的？

答：根据市人社局此前公布的政策，在城乡居民医保年度内，参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用，由大病保险资金按如下比例支付：（一）属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分支付50%；（二）全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上所对应的基本医疗费用部分支付70%。

2.城乡居民大病保险最高支付限额是多少？

答：在一个城乡居民医保年度内，大病医保年度累计支付最高限额为12万元。同时，大病医保还建立了激励机制，市医保局方面介绍，参保人连续参保2年以上、不满5年的，最高支付限额另行增加3万元，即15万元；连续参保满5年的，最高支付限额另行增加6万元。即如果参保人连续参保满5年，则参保人在享受城乡居民医保待遇的基础上，最高能享受大病保险待遇达18万元。