平舆县人民医院创建“国家二级甲等医院”工作纪实

为了人民的健康

——平舆县人民医院创建“国家二级甲等医院”工作纪实

程 扬

       医院分级管理与等级医院评审，是运用现代医院管理理论，根据医院的功能、任务、规模和技术水平等对医院实行的标准化管理和目标管理。对于促进医院的发展和医疗质量的提高具有极其重要的意义。平舆县人民医院于1996年通过了第一周期的等级医院评审验收，被国家授予“二级甲等医院”称号。

加强领导  

       创建“国家二级甲等医院”（以下简称二甲）是平舆县人民医院发展的需要，是打造医院品牌的好平台，也是提高医院综合竞争力、展示综合实力的重要抓手。为进一步推进医院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，今年平舆县人民医院开始进行第二周期的创建活动，平舆县人民医院全体人员坚持以人为本、与时俱进，按照“二甲”的评审标准，以狠抓规章制度的落实开展整体创建，以不断提高医疗质量，进一步保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，使各项工作有了新的提高和发展，也使创建工作取得了显著成效，并使得全体职工在思想理念上形成了“聚精会神干事业，团结一心谋发展”的共识。

       在大家形成共识的基础上，为把“二甲”创建工作落到实处，该院一是成立了以院长为组长的创建工作领导小组，下设创建办和八个工作组，多次召开会议，研究创建工作，解决创建工作中遇到的问题。二是从发展医院优势入手，将创建工作的内容纳入医院建设和发展的规划之中。同时，按月制定了创“二甲”工作计划。三是建立创建工作责任制，逐级签订责任书，明确任务、明确责任，各司其职，各尽其责，形成“创建担子大家挑，人人肩上有指标”的工作局面。四是创建领导小组及创建办成员定期深入科室督导、检查创建工作，并通过院周会通报督查情况，逐步形成了自查、督导、整改、完善、提高的工作机制。

营造氛围

       6月20日，该院在七楼综合会议室召开了创“二甲”工作动员大会，标志着该院正式开始了迎接“国家二级甲等医院”创建评审验收工作的正式动员。会议强调了创“二甲”对医院生存和发展的重要意义，布置了宣传发动、组织实施、自查自纠、迎评四个阶段工作重点及要求。

       该院创建工作领导小组对照评审标准，印发了《平舆县人民医院迎接创建“二甲”工作评审验收的实施方案》，编印了“创二甲”应知应会手册，发放给全体员工。全院职工认真学习领会实施方案及评审标准，并多次组织相关人员到郑大第二附属医院等著名医院参观学习，借鉴学习外地的创建经验，以及各项创建资料准备与整理，日常科室管理等工作，为创建工作的顺利开展打下了良好的基础。全院上下形成了“齐心协力创‘二甲’，一心一意谋发展”的良好氛围。

实干干实

       在今年初该院召开的年度工作总结表彰大会上，创“二甲”工作被提到全院重要议事日程，随后院委会及时组织讨论，制定了创“二甲”工作实施方案，对照《卫生部二级综合医院评审标准实施细则》要求，积极开展工作。该院多次召开会议，专题研究创建工作，借以提高全院职工的思想认识与创建积极性，形成创建工作的紧迫感与使命感。创建“二甲”领导小组办公室按照国家评审标准进行任务分解，各部门、各科室制定计划，各项任务实行交办制，并根据计划起草交办内容，由创建领导小组审批后按规定时限完成，先后共下发交办单近80张。进入四季度时，院委会发出倡议：“大干四季度，全力创‘二甲’”的号召，全院职工每天加班加点，对创建资料进行补充、整理、完善，分头组织全院及部门的应急演练，由各考核办和创建办进行督查。至目前，通过该院全体职工的共同努力，创建工作取得了如下五项成果。

       一是制度建设得到加强，医院管理进一步规范。根据国家二级综合医院评审标准，该院完善了中长期发展规划及各年度计划，明确了发展目标；为保证医院特色优势发挥和提高临床疗效，实行绩效工资管理，建立了考核和奖惩激励机制。在科室综合考核目标中明确7大项指标，在工作中逐一进行考核，落实奖惩措施，还对影响发挥医院特色优势和提高临床疗效的关键问题进行调研分析，指出了八个影响因素，并分别制定了针对性工作措施。

       为体现县级医院特点，该院组织中层以上干部进行讨论，完善了医院核心制度以及首诉负责制、医疗技术管理制度、手术抗菌药物应用管理制度，重新修订急诊手术管理制度、重大手术报告审批制度、继续教育培训制度、学分与论文管理制度、患者身份及手术部位标识制度、病历书写质控管理制度、手术标本病理学检查管理规定、重点病种的急诊服务流程与规范、科技奖励暂行办法，以及医技、药剂、院感、财务、信息、设备管理等相关制度。上述制度的制定、修订和贯彻执行，进一步规范了医院的管理，提高了医院的整体管理水平。

       二是质量与安全管理得到加强，服务水平进一步提升。按照上级管理部门要求，该院再次梳理、规范了医务人员执业行为，不允许无资质人员从事诊疗活动。医务科邀请省、市医院专家来该院讲授医疗安全与质量管理等方面的知识课3次，组织远程教学学习10余次，组织全院内部培训和中高层人员培训，开展青年骨干野外拓展训练，提高了全院人员的整体素质和业务水平。完善质量检查制度与标准，并用于指导日常工作。根据《病历书写质控管理制度与目标》，每月对运行病历、出院病历进行检查。今年以来已组织8次出院病历集中审核，对存在问题进行汇总，以书面材料下发到各病区进行整改，促进了医疗质量的提高，对医疗纠纷、事故的防范起到十分重要的作用。制定医疗质量管理和持续改进实施方案，建立考核标准、考核办法、质量指标，完善了2011、2012年质量检查记录，并不断总结经验，使2013年质量检查工作更加完善。

       严格按照《医疗技术临床应用管理办法》制定医院医疗技术管理制度，明确医务科为医疗技术临床应用管理部门，进行审批、监督与评价。完成五个外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、肛肠科等一类医疗技术审核135项，完成新技术审核3项，整理医疗技术档案100余项，并制定医疗技术风险预警机制、医疗技术损害处置预案。对手术审批权限进行重新认定，规范执行手术患者病情评估、重大手术审批流程、急诊手术绿色通道工作流程以及术前讨论、手术记录、术后病程记录的书写，保障一般手术、重大手术、急诊手术及时安全。

       明确提出了住院患者安全目标，从患者身份识别、查对、转科交接登记、手术风险评估、手术部位标示、手术安全核查、医患沟通、危急值报告、医疗安全（不良）事件报告等9个方面防止各种医疗差错事故、并发症、意外事件的发生；严加约束医务人员的各种诊疗活动，保障医疗安全。制定相关应急预案3项，医务科、放射科、CT室、院感科举行应急演练，提高应急能力。

       坚持 “以病人为中心”，把维护人民群众健康权益放在第一位，积极参加政府部门指定的义诊、健康咨询、募捐等形式的各种公益性活动10余次。对门诊、病区就医环境进行进一步改造，为患者提供饮水设备、候诊椅、担架、轮椅等设施设备，营造清洁、舒适、安全的就医环境。按照上级部门的要求，对部分患者实行双向转诊。

       为体现医院人性化管理，有效缓解医患矛盾，维护患者合法权益，强调首诉负责制的意义，除各科室接受患方投诉外，设立医院投诉科，专门承担医院投诉管理工作，公布了投诉地点、投诉方式，及时答复投诉人。并积极开展回访工作，使投诉事件得到及时处理和回复，广大患者对医院的满意度逐步提高，达到96%。

       三是护理工作亮点纷呈。经过培训和技能操作竞赛，该院各科护理人员普遍掌握了6项护理治疗技能。管理上实行“五常法”，运行上按照“PDCA”循环改进，开展入院病人评测和风险评估，成为参与临床的亮点。护理部开展护理知识与技能培训十余次，并全部考核合格，组织护理人员学习并运用。开展以病人为中心的整体护理，为病人提供满意的服务。为患者提供了连续、全程的基础护理与温馨服务，整体护理病区覆盖率达100%。全体护理人员努力做到“病人入院有迎声、护理操作有请声、操作不周有歉声、病人出院有送声”的全程优质服务，使病人对护理人员的满意度始终保持在95 %以上。

       四是财务管理实现了科学化、制度化，经济运行和信息化管理更加规范。财务科根据科室综合考核目标，制定了成本核算制度及实施方案，并严格执行。医院对重大经济事项严格执行《政府采购法》、《招投标法》的规定，并严格按照决策制度和程序办事。在门诊大厅用滚动字幕公布诊疗价格收费标准及医疗保障支付项目，并对医疗价格进行监管。至目前，更新价格公示70余次，完成价格监管记录6次。

       该院还新成立了信息化建设领导小组，明确信息科的信息化管理职责和责任。4月份实现以电子病历系统为主的住院信息化系统，8月份实现门诊“一卡通”系统，初步实现了全院信息化建设。通过信息科进一步健全完善了各项规章制度，制定长期发展规划和各年度工作计划，逐步完善了医院管理信息系统，对相关人员进行培训，认真进行信息安全监管和日常维护。近一年来，共完成50余次安全监管记录和200多次维护记录，其他各项管理措施都能及时落实到位。

       五是创建意识普遍提高，全院职工对“为健康负责，服务患者”的理念不断加强。全院职工进一步加强了对各项标准的学习，真正领会了创建的意义，并进一步明确了各自的历史使命、岗位职责、目标任务与工作内容，深刻认识到“人民医院人民办，我在医院为人民。”“医院是我的事业平台，我决不能辜负人民群众对我的希望。”通过创建工作，大家争上游的心劲更足了，事业心也更强了，正以积极的态度与充沛的精力投入创建工作中。